Analiza comparativă a diagnosticului tulburărilor de personalitate, conform DSM-5 ȘI ICD-10¹

Manualul de Diagnostic și Clasificare Statistică a Tulburărilor Mintale a fost publicat pentru prima dată în anul 2013, de către Asociația Americană de Psihiatrie (APA). Sistemul de diagnostic a trecut prin multe schimbări semnificative, de la momentul publicării primei ediții, iar structura DSM-5 prezintă varianta cea mai recentă, mai vastă și mai complexă dintre toate edițiile.

Manualul de Diagnostic și Clasificare Statistică a Tulburărilor Mintale a fost corelat cu Clasificarea Internațională a Bolilor: ICD. Realizat de către Organizația Mondială a Sănătății, ICD cuprinde paleta completă și oficială a codurilor destinate clasificării problemelor de sănătate și reprezintă cel mai cunoscut sistem mondial care clasifică diagnozele din medicină. Astfel că, în DSM-5 sunt definite tulburările mintale identificate prin denumiri diagnostice și coduri care în prezent se regăsesc în edițiile ICD.

În prezent, DSM-5 este un instrument cuprinzător, practic și flexibil cu ajutorul căruia specialiștii din numeroase domenii de activitate pot diagnostica și clasifica tulburările mintale.

În ceea ce privește adăugarea sau eliminarea unor diagnostice și criterii care implică tulburările de personalitate, cea mai evidentă schimbare în DSM-5 este revenirea la diagnosticul pe o unică axă, fiind eliminat sistemul multiaxial prezent în edițiile anterioare.

Prin eliminarea diagnosticului multiaxial, a dispărut și scorul Evaluării Globale a Funcționării (GAF- Global assessment of Functioning) și în locul acestui instrument de măsură subiectiv al gradului de adaptare (stare de bine) și dezadaptare (funcționare afectată) al individului la diversele sale probleme din vieții cotidiană, DSM-5 recomandă utilizarea Inventarului de Evaluare a Dizabilității al Organizației Mondiale a Sănătății 2.0 (WHODAS 2.0).

În evaluarea funcționării subiectului, pe lângă inventarul WHODAS 2.0, clinicienii pot utiliza și Scala de funcționare psihologică (LPFS)².

LPF este un instrument de măsură obiectiv pentru a determina rapid și corect prezența unei tulburări de personalitate. Această scală evaluează cele patru componente ale funcționării personalității conform Modelului alternative DSM-5 pentru tulburările de personalitate: identitate, autocontrol, empatie și intimitate.

Afectarea acestor patru elemente ale funcționării personalității este notată de-a lungul unui continuum, pe cinci niveluri de funcționare și afectare, unde 0 reprezintă o disfuncție redusă sau lipsa disfuncției; 1- un oarecare grad de disfuncție; 2 – disfuncție moderată; 3- disfuncție severă și 4- disfuncție foarte severă.

De asemenea, în DSM-5 s-a păstrat definiția anterioară a tulburării de personalitate, ca fiind un model persistent de trăiri interioare și comportament care se îndepărtează semnificativ de la normele specifice mediului cultural din care provine individul, este pervaziv (generalizat) și rigid, debutează în adolescență sau la vârsta de adult tânăr, este stabil în timp și conduce la suferință sau disfuncție.³

Totodată, este necesară menționarea unei alte modificări remarcabile în cazul DSM-5, anume că diagnosticul de tulburare de personalitate fără altă specificație (NOS) a fost înlocuit cu cel de 301.89 (F60.89) Altă tulburare de personalitate specificată și 301.9 (F60.9) Tulburare de personalitate nespecificată.

Spre deosebire de ICD-10 care menționează opt tulburări de personalitate, DSM-5 include zece tulburări de personalitate

Acestea sunt prezentate în tabelul următor:

______________________________________________________________________

DSM-5                                                                                                          ICD-10

Tulburare de personalitate  

Paranoidă                                                                                                   Paranoidă

Schizoidă                                                                                                     Schizoidă

Schizotipală                                                                                                 –

Antisocială                                                                                                  Disocială

Bordeline                                                                                                     Emoțional-instabilă

Narcisistă                                                                                                     –

Histrionică                                                                                                  Histrionică

Obsesiv-compulsivă                                                                                 Anancastă

Evitantă                                                                                                        Anxios-evitantă

Dependentă                                                                                                Dependentă

______________________________________________________________________

Precizarea următoare evidențiază faptul că, înaintea denumirii fiecărei tulburări, în DSM-5, este specificat codul ICD-9-CM, urmat de codul ICD-10-CM, între paranteze. Liniile necompletate indică faptul că fie codul ICD-9-CM, fie ICD-10-CM nu se aplică.

Tulburarea de personalitate antisocială, din DSM-5, versus Tulburarea disocială de personalitate, din ICD-10.

Din perspectiva DSM-5, 301.7 (F60.2) tulburarea de personalitate antisocială are următoarele criterii de diagnostic⁴:

A. Un tipar comportamental pervaziv caracterizat prin desconsiderarea și încălcarea drepturilor celorlalți, apărut în jurul vârstei de 15 ani și care îndeplinește trei (sau mai multe) din următoarele criterii:

1. 1. Incapacitatea de a se conforma normelor sociale și comportamentale în afara limitelor legii, caracterizat prin comiterea repetată a unor fapte care au fost motiv de arestare;
2. 2. Înșelătorie pusă în practică prin minciuni repetate, utilizarea de nume false sau escrocarea altora pentru profit personal sau amuzament;
3. 3. Impulsivitate sau incapacitate de a planifica o acțiune;
4. 4. Iritabilitate și agresivitate, manifestată prin conflicte violente repetate;
5. 5. Nepăsare față de siguranța personală sau a celorlalți, fără a se gândi la consecințe;
6. 6. Iresponsabilitate constantă, manifestată prin eșec repetat de a avea un loc de muncă stabil sau de a-și onora obligațiile financiare;
7. 7. Lipsa de remușcări, manifestată prin indiferența individului față de prejudiciile aduse altora și prin explicarea detașată a motivelor pentru care a agresat, maltratat sau escrocat alte persoane;

B. Individul are cel puțin vârsta de 18 ani.

C. Există un istoric de tulburare de conduită cu debut înaintea vârstei de 15 ani.

D. Comportamentul antisocial nu se manifestă exclusiv în cadrul schizofreniei sau tulburării bipolare.

F60.2 Tulburarea disocială de personalitate⁵ este privită din perspectiva ICD-10 ca fiind o tulburare de personalitate ce ajunge deseori în atenția medicală datorită distonanței dintre comportamentul pacientului și normele sociale, caracterizată prin:

1. a) Nepăsare rece față de sentimentele celorlalți;
2. b) Atitudine marcată și persistentă de iresponsabilitate și disprețuire a normelor, regulilor și convențiilor sociale;
3. c) Incapacitatea de a menține relații durabile, deși nu  există nicio dificultate în stabilirea lor;
4. d) O toleranță foarte scăzută la frustrare și un control scăzut al tendințelor de a manifesta agresivitate, inclusiv violență;
5. e) Incapacitatea de a trăi sentimentul de vină și de a învăța din experiență, în special din pedepse;
6. f) O înclinație marcată de a da vina pe alții sau de a oferi explicații plauzibile pentru comportamentul care a adus pacientul în conflict cu societatea.

Tulburarea de personalitate borderline din DSM-5, versus tulburarea emoțional-instabilă de personalitate (de tip impulsiv, respectiv de tip borderline), din ICD-10.

Din perspectiva DSM-5, 301.83 (F60.3) tulburarea de personalitate borderline are următoarele criterii de diagnostic⁶: 

A. Un tipar pervaziv caracterizat prin instabilitate în relațiile interpersonale, a imaginii de sine și afectivității, precum și prin impulsivitate accentuată, care debutează la vârsta de adult tânăr, se manifestă în diverse situații și îndeplinește cinci (sau mai multe) din următoarele criterii:

1. 1. Eforturi susținute pentru a evita un abandon real sau imaginar. (Nu va fi inclus aici comportamentul suicidal sau auto-mutilant cuprins la Criteriul 5);
2. 2. Un tipar de relații interpersonale instabile și intense, caracterizat prin alternarea între extremele de idealizare și devalorizare;
3. 3. Tulburări de identitate: instabilitatea imaginii de sine sau a sentimentului de sine;
4. 4. Impulsivitate, manifestată în cel puțin două situații potențial autodistructive (ex. cheltuieli excesive, relații sexuale periculoase, abuz de substanțe, condus imprudent, alimentație compulsivă). Nu va fi inclus aici comportamentul suicidal sau auto-mutilant cuprins la Criteriul 5;
5. 5. Comportament suicidal recurent, gesturi sau amenințări cu suicidul, sau comportament auto-mutilant;
6. 6. Instabilitate afectivă produsă de reactivitatea dispoziției (ex. disforie episodică intensă, iritabilitate sau anxietate, care durează de obicei câteva ore și rareori mai mult de câteva zile);
7. 7. Sentimentul cronic de vid interior;
8. 8. Mânie nemotivată și intensă sau dificultatea de a o controla (ex. crize frecvente de furie, stare permanentă de iritabilitate, episoade repetate de violență fizică);
9. 9. Ideație paranoidă tranzitorie, sau simptome disociative severe, legate de stres.

F60.3 Tulburarea emoțional-instabilă de personalitate⁷ în ICD-10 este definită ca fiind o tulburare de personalitate în care există o tendință marcată de a acționa impulsiv, fără a lua în considerare consecințele, împreună cu o instabilitate afectivă. Capacitatea de a planifica poate fi minimă și izbucnirile de furie intensă pot duce deseori la violență sau la „explozii comportamentale"; acestea au loc cu ușurință când actele impulsive sunt criticate sau împiedicate de alte persoane.

Sunt specificate două variante ale acestei tulburări de personalitate, iar amândouă au în comun această caracteristică generală de impulsivitate și lipsă de autocontrol.

F60.30 Tulburarea emoțional-instabilă de personalitate de tip impulsiv

Caracteristica predominantă este instabilitatea emoțională și lipsa controlului impulsurilor. Explozii de violență sau de comportament agresiv sunt obișnuite, în special ca răspuns la criticile altora.

Include: (tulburarea de) personalitate explozivă și agresivă.

Exclude: tulburarea disocială de personalitate.

F60.31 Tulburarea emoțional-instabilă de personalitate de tip borderline

Sunt prezente o serie de caracteristici ale instabilități emoționale; în plus, imaginea despre sine a pacientului, țelurile și preferințele sale interne (inclusiv cele sexuale) sunt deseori neclare sau tulburate. Există de obicei un sentiment cronic de gol interior, o tendință de a se implica în relații intense și instabile poate cauza crize emoționale repetate și poate fi asociată cu eforturi excesive de a preveni abandonul și o serie de acte suicidare sau de autovătămare (cu toate că acestea pot apărea fără declanșatori evidenți).

Include: (tulburarea de) personalitate borderline

Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsivă din DSM-5, versus tulburarea anancastă de personalitate din ICD-10.

301.4 (F60.5) Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsivă⁸

Criterii de diagnostic:

Un tipar pervaziv caracterizat prin preocuparea pentru ordine, perfecționism și pentru a deține control mental și în relațiile interpersonale în detrimentul flexibilității, receptivității și eficienței, care debutează la vârsta de adult tânăr, se manifestă în diverse situații și îndeplinește patru (sau mai multe) din următoarele criterii:

1. 1. Preocupare pentru detalii, reguli, liste, ordine, organizare sau programe în asemenea măsură încât scopul principal al activității se pierde;
2. 2. Grijă excesivă pentru perfecțiune în cele mai mici detalii interferată cu efectuarea proiectelor (ex., este incapabil să termine un proiect deoarece standardele sale personale excesiv de riguroase nu sunt respectate);
3. 3. Este excesiv de dedicat muncii și productivității, ceea ce nu lasă timp pentru prietenii și activități relaxante (orele lungi de muncă nu pot fi explicate de nevoi financiare);
4. 4. Scrupulozitate, rigiditate morală excesivă și inflexibilitate în materie de etică și valori (comportament care nu se explică prin norme culturale sau religioase);
5. 5. Este incapabil să arunce obiecte uzate, stricate sau nefolositoare chiar dacă nu au nicio valoare sentimentală;
6. 6. Refuză să delege altora sarcini sau să lucreze cu alte persoane dacă aceștia nu acceptă să facă lucrurile după regulile sale;
7. 7. Adoptă un stil de a cheltui foarte restrictiv, atât față de sine cât și față de alții; consideră că banii trebuie economisiți pentru eventuale catastrofe;
8. 8. Sunt rigizi și încăpățânați.

F60.5 Tulburarea anancastă de personalitate⁹

În ceea ce privește F60.5 tulburarea anancastă de personalitate, potrivit ICD-10, aceasta este caracterizată prin:

1. a) Sentimente de îndoială și prudență excesive;
2. b) Preocupare pentru detalii, reguli, liste, ordine, organizare sau programe;
3. c) Perfecționism care interferează cu îndeplinirea sarcinii;
4. d) Conștiinciozitate, scrupulozitate excesivă și preocupări nenecesare privind eficiența, până la excluderea plăcerii și a relațiilor interpersonale;
5. e) Pedanterie excesivă și aderență la convențiile sociale;
6. f) Rigiditate și încăpățânare;
7. g) Insistență nerezonabilă din partea pacientului ca toți ceilalți să respecte exact modul său de a acționa sau rezistență nerezonabilă a pacientului de a le permite celorlalți să facă ceva;
8. h) Intruziunea unor gânduri sau impulsuri insistente și supărătoare.

Include: (tulburarea de) personalitate compulsivă și obsesională.

Exclude: tulburarea obsesivo-compulsivă (F42.-)

Tulburarea de personalitate evitantă din DSM-5, versus tulburarea anxios-evitantă din ICD-10.

301.82 (F60.6) Tulburarea de personalitate evitantă¹⁰ reprezintă un tipar pervaziv caracterizat prin inhibiție socială, sentimentul de a fi inadecvat și de sensibilitate exagerată la aprecierile negative, care debutează la vârsta de adult tânăr, se manifestă în diverse situații și îndeplinește patru (sau mai multe) din următoarele criterii:

1. 1. Evită activități profesionale care presupun contacte interpersonale semnificative din cauza fricii de a fi criticat, dezaprobat sau respins;
2. 2. Nu este dispus să se implice în relații cu alte persoane decât dacă este sigur că este simpatizat;
3. 3. Este rezervat în relațiile apropiate din cauza fricii de a se face de rușine, de a fi ridiculizat sau umilit;
4. 4. Este preocupat de posibilitatea că ar putea fi criticat sau respins în diferite conjuncturi sociale;
5. 5. Este inhibat când este confruntat cu situații interpersonale noi, deoarece are sentimente de inadecvare;
6. 6. Se consideră inapt din punct de vedere social, lipsit de atractivitate, sau inferior altora;
7. 7. Nu dorește să își asume riscuri sau să se angajeze în activități noi de teamă că îl pot pune într-o situație jenantă.

F60.6 Tulburarea de personalitate anxios-evitantă¹¹ este caracterizată de:

1. a) Sentimente persistente și generale de tensiune și îngrijorare;
2. b) Convingerea că este incapabil social, neatractiv sau inferior celorlalți;
3. c) Preocupare excesivă privind criticile sau respingerea pe plan social;
4. d) Dorința de a evita relațiile cu oamenii dacă nu este sigur că este agreat;
5. e) Existența unor restricții în viață, din cauza nevoii de securitate fizică;
6. f) Evitarea activităților sociale sau profesionale care presupun contacte interpersonale semnificative, din cauza fricii de a fi criticat, respins.

Trăsăturile asociate pot cuprinde hipersensibilitate la rejecție și critică.

Structura organizatorică din DSM-5 a fost creată cu scopul de a servi ca o punte către noua abordare a diagnosticelor, fără a perturba practica actuală, corelat cu ICD-10. Cu ajutorul acestor ediții de actualitate, specialiștilor din domeniul sănătății mentale le este mai facil în activitatea profesională să identifice criteriile privind diagnosticul de tulburare de personalitate al subiecților.

BIBLIOGRAFIE

DSM-5 Manual de Diagnostic și Clasificare Statistică a Tulburărilor Mintale, American Psychiatric Association

ICD-10 Clasificarea tulburărilor mentale și de comportament. Descrieri clinice și îndreptare diagnostic, București, Editura Trei, 2016 

Tulburările de personalitate din DSM-5: evaluare, conceptualizare de caz și tratament, Len Sperry, București, Editura Trei, 2018

AUTOR: psiholog clinician, psihoterapeut Tatiana STANCIU

Tel. +40 758 012 349

Sunt Tatiana STANCIU, Psihoterapeut integrativ și Psiholog clinician, acreditat de Asociația Europeană de Psihoterapie Integrativă din Irlanda și de Colegiul Psihologilor din România. 

Educația și dezvoltarea personală îmi sunt influențate de orientări diferite, bazate pe metode din Psihoterapie integrativă, Terapie cognitiv-comportamentală, Terapie Gestalt și Terapie Sandplay. Experiență mea profesională este în strânsă legătură cu rolul de formator pentru grupuri de dezvoltare personală și comunicare prin tehnici NLP, cât și cu rolul de psihoterapeut pentru adulți și copii.

NOTE SUBSOL

1 Vor fi analizate tulburările de personalitate antisocială, borderline, obsesiv-compulsivă și evitantă, din DSM-5, în comparație cu tulburările aferente, specificate în ICD-10

2 DSM-5 Manual de Diagnostic și Clasificare Statistică a Tulburărilor Mintale, American Psychiatric Association, 2016, p. 775-778

3 DSM-5 Manual de Diagnostic și Clasificare Statistică a Tulburărilor Mintale, American Psychiatric Association, 2016, p. 645 

4 DSM-5 Manual de Diagnostic și Clasificare Statistică a Tulburărilor Mintale, American Psychiatric Association, 2016, p. 658-659

5 ICD-10 Clasificarea tulburărilor mentale și de comportament. Descrieri clinice și îndreptare diagnostic, București, Editura Trei, 2016 p. 335-336

6 DSM-5 Manual de Diagnostic și Clasificare Statistică a Tulburărilor Mintale, American Psychiatric Association, 2016, p.662 

7 ICD-10 Clasificarea tulburărilor mentale și de comportament. Descrieri clinice și îndreptare diagnostic, București, Editura Trei, 2016 p. 336-337

8 DSM-5 Manual de Diagnostic și Clasificare Statistică a Tulburărilor Mintale, American Psychiatric Association, 2016, p. 678

9 ICD-10 Clasificarea tulburărilor mentale și de comportament. Descrieri clinice și îndreptare diagnostic, București, Editura Trei, 2016 p. 338-339

10 DSM-5 Manual de Diagnostic și Clasificare Statistică a Tulburărilor Mintale, American Psychiatric Association, 2016, p. 672-673

11 ICD-10 Clasificarea tulburărilor mentale și de comportament. Descrieri clinice și îndreptare diagnostic, București, Editura Trei, 2016 p. 339-340